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Echokardiographie aktuell: Komplikation eines akuten Myokardinfarktes

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Author(s): Neuhold U

Journal: Journal für Kardiologie
ISSN 1024-0098

Volume: 14;
Issue: 5;
Start page: 197;
Date: 2007;
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Keywords: Echokardiographie | Kardiologie | Myokardinfarkt

ABSTRACT
bVorgeschichte/bbr Ein 63jähriger, bisher völlig gesunder männlicher Patient wird mit der Rettung in kaltschweißigem Zustand zur Aufnahme gebracht. Er klagt über Angina pectoris in wechselnder Intensität sowie Dyspnoe seit 3 Tagen, wobei wenige Stunden vor Aufnahme das Punctum maximum der Schmerzen erreicht wurde. Der Blutdruck bei Aufnahme auf der IMCU beträgt 110/80 mmHg. Die periphere Sauerstoffsättigung wird mit 85 % unter 2 l O2 per Maske (verabreicht im Rettungswagen) angezeigt. Im EKG zeigen sich keine ST-Hebungen, jedoch ST-Senkungen in den Brustwandableitungen V1–V4. Auskultatorisch imponieren feuchte Rasselgeräusche über beiden Lungen, klinisch einer deutlichen Stauung entsprechend. Dieser Befund wird später durch das Cor/Pulmo-Röntgen bestätigt. Keine Herzgeräusche auskultierbar.br bEchokardiographie/bbr Echokardiographisch zeigt sich eine global gute LVF mit vielleicht angedeuteter Hypokinesie posterolateral. Eine eindeutige Wandbewegungsstörung kann jedoch nicht abgegrenzt werden. Der rechte Ventrikel ist normal groß, es zeigen sich keine Rechtsbelastungszeichen. Im Dreikammerblick kommen immer wieder flottierende Anteile des hinteren Mitralsegels zur Darstellung, das darüber hinaus in den Vorhof prolabiert. Rein morphologisch liegt der Verdacht auf Papillarmuskelabriß nahe, vermutlich als Komplikation eines Myokardinfarktes (Abb. 1–3). Dazu nicht passend findet sich ein nur ganz geringer, eher zentral gerichteter Farbjet, der eine nur minimale Mitralinsuffizienz vortäuscht (Abb. 4). In der akut durchgeführten Koronarangiographie findet sich der weder im EKG noch im Echo eindeutig sichtbare akute Verschluß des Ramus circumflexus, ein akutoperativer Eingriff wird angesichts des Papillarmuskelabrisses geplant. Der Patient bleibt im wesentlichen hämodynamisch stabil (Abb. 5). Das Echo etwa 40 Minuten später zeigt den zu erwartenden Befund einer auch farbdopplersonographisch eindeutig erkennbaren schweren Mitralinsuffizienz (MI) mit überwiegend exzentrischem, dem hinteren Mitralsegel entlanglaufendem Jet mit breiter Vena contracta (Abb. 7). Die Hüllkurve der MI im CW-Doppler wird, bedingt durch den exzentrisch verlaufenden Jet, abgeschnitten und läßt nicht die sonst übliche V-Form als Zeichen der akut entstandenen MI erkennen (Abb. 8). Wenige Stunden später wird der Patient vom AKH Wien übernommen und erhält einen mechanischen Doppelflügelersatz. Aufgrund der hämodynamischen Instabilität wird auf eine Bypasslegung verzichtet und eine PCI des CX 2 Wochen später durchgeführt. Der Patient überlebt das Akutereignis in sehr gutem Allgemeinzustand.br bKommentar/bbr Die Ruptur eines Papillarmuskels ist ein insgesamt seltenes Ereignis, meist ist der posteromediale Papillarmuskel im Rahmen eines Myokardinfarktes (meist CX, seltener RCA, praktisch nie LAD) betroffen. Dies erklärt sich durch die Blutversorgung. Während der posteromediale Papillarmuskel ausschließlich von CX oder RCA (je nach Versorgungstyp) seine Blutversorgung erhält, bekommt der anterolaterale Papillarmuskel sowohl von LAD als auch CX sein Blut. Die Prognose ist generell schlecht, die Therapie der Wahl ist der möglichst rasche Klappenersatz. Die perioperative Mortalität beträgt zwar 21 %, allerdings sterben 50 % der Patienten innerhalb von 24 Stunden im Falle einer konservativen Therapiestrategie, nur 6 % überleben länger als 2 Monate. Echokriterien der akuten MI sind: bei Sinusrhythmus normale Vorhofgröße, die V-Form des MI-CW-Dopplersignals, falls in guter Qualität zu gewinnen, sowie Morphologie und Farbdoppler der Mitralklappe. Wie in unserem Fallbeispiel gezeigt, können sowohl der Farbdoppler (anfangs nur kleiner, zentraler Jet) als auch klinisch der fehlende Auskultationsbefund eines systolischen Herzgeräusches täuschen. Diagnosesichernd war einzig die genaue Betrachtung der Morphologie der Mitralklappe.

Tango Rapperswil
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