Academic Journals Database
Disseminating quality controlled scientific knowledge

Relacja z 56 Sesji Naukowej American College of Cardiology. Nowy Orlean, 24-27.03.2007 r.

ADD TO MY LIST
 
Author(s): Wojciech Wojakowski | Michał Tendera

Journal: Polish Journal of Cardiology
ISSN 1507-5540

Volume: 9;
Issue: 2;
Start page: 155;
Date: 2007;
VIEW PDF   PDF DOWNLOAD PDF   Download PDF Original page

Keywords: sprawozdanie

ABSTRACT
Sesja Naukowa American College of Cardiology odbyła się w tym roku wraz z Sympozjum Kardiologii Interwencyjnej i2 Summit w dniach 24-27 marca w nowoorleańskim centrum kongresowym Ernest N. Morial Convention Center. Jak co roku organizatorzy udostępnili dane dotyczące liczby nadesłanych (4558) i przyjętych do prezentacji streszczeń (1737). Podobnie jak w poprzednich latach dominowały doniesienia naukowe pochodzące z ośrodków amerykańskich, które nadesłały 956 (55%) prac. Spośród uczelni i szpitali europejskich najwięcej prezentacji pochodziło z Grecji, Niemiec i Holandii. Na tegorocznym zjeździe zaprezentowano 5 prac z ośrodków polskich. Szczególną uwagę przyciągały sesje „Late-Breaking Clini-cal Trials", w których przedstawiano wyniki niedawno zakończonych badań klinicznych. Z pewnością jednym z szerzej komentowanych badań była próba kliniczna COURAGE {Clinical Outcomes UtilizingReva-scularization andAggressive DrugEvaluation). Wyniki badania zostały jednocześnie opublikowane w prestiżowym tygodniku „New England Journal of Medicine". Celem badania była ocena skuteczności angioplastyki wieńcowej (primary coronary in-tervention - PCI) w połączeniu z optymalnym leczeniem farmakologicznym w porównaniu do leczenia zachowawczego u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Do badania włączono 2287 pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Kryteria włączenia stanowiły: obecność zwężeń >7O% w odcinku proksy-malnym co najmniej jednej tętnicy wieńcowej oraz obiektywne dowody niedokrwienia mięśnia sercowego (spoczynkowe lub wywołane wysiłkiem albo stymulacją farmakologiczną zmiany odcinka ST i załamkaT) lub co najmniej jedną zmianę zwężającą >80% z typowymi objawami dławicowymi bez wykonania próby wysiłkowej. Z badania wyłączono pacjentów z utrzymującymi się dolegliwościami w klasie CCS IV (Canadian Cardiovascular Society) oporną na leczenie niewydolnością serca lub wstrząsem kardiogennym, frakcją wyrzutową lewej komory 30% oraz wykonanym w ciągu ostatnich 6 miesięcy zabiegiem rewaskularyzacji. Pacjentów przydzielono losowo do grupy leczonej zachowawczo za pomocą optymalnej terapii farmakologicznej (n=1,138) oraz grupy leczonej PCI oprócz leczenia farmakologicznego (n=l,149). Leczenie przeciwpłytkowe obejmowało kwas acetylosalicylowy (81-325 mg/d) lub klopi-dogrel (75 mg/d) w grupie leczonych zachowawczo oraz leczenie skojarzone u pacjentów leczonych inwazyjnie. Co istotne, wszyscy pacjenci otrzymywali intensywne leczenie hipolipemi-zujące dla osiągnięcia docelowych stężeń cholesterolu LDL 60--85 mg/dL Obiektywne cechy niedokrwienia mięśnia sercowego wykazano u 95%, a wielonaczyniową chorobę wieńcową u 69% pacjentów. Prawie 60% leczonych miało dolegliwości w klasie czynnościowej CCS II-III. Średni czas trwania obserwacji klinicznej wynosił w tym badaniu 4,6 lat. Głównym złożonym punktem końcowym badania COURAGE był zgon i zawał mięśnia sercowego nie zakończony zgonem. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w występowaniu głównego punktu końcowego pomiędzy grupami (19,0% w grupie PCI vs 18,5% w grupie leczonej zachowawczo; iloraz ryzyk [HR] 1,05,95% Cl 0,87-1,27; p=0,62). Nie stwierdzono także różnic w występowaniu złożonego drugorzędowego punktu końcowego obejmującego zgon, zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu (20,0% vs 19,5%, HR 1,05,95% Cl 0,87-1,27; p=0,62). Stwierdzono, że w obu grupach uzyskano porównywalną istotną redukcję nasilenia dolegliwości dławicowych (74% w grupie PCI vs 72% w grupie leczonych zachowawczo; p=0,35). Odsetek pacjentów bez dolegliwości dławicowych był co prawda większy po 1 i 3 latach w grupie PCI, niemniej jednak istotności tej nie stwierdzano w dłuższej, 5-letniej obserwacji klinicznej. Badanie COURAGE nie wykazało zatem przewagi PCI nad optymalnym leczeniem zachowawczym w redukcji ryzyka zgonu oraz zawału mięśnia sercowego u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową w 5-letniej obserwacji klinicznej. W dyskusji podkreślano, że wyniki badania COURAGE dotyczą pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i nie mogą być uogólniane na populacje wysokiego ryzyka, jak na przykład ostre zespoły wieńcowe. Prof. PatrickSerruys (Thoraxcentre, Rotterdam) zaprezentował wyniki pierwszego badania klinicznego z użyciem całkowicie bioabsorbowalnych stentów uwalniających ewerolimus (drug eluting stents - DES) ABSORB (First-in-Man Evaluation of a Fully Bioabsorbable Everolimus-Eluting Coronary Stent). Koncepcja stentów bioabsorbowalnych jest oparta na obserwacjach anatomopatologicznych tętnic wieńcowych po im-plantacji stentów metalowych (bare metal stent - BMS) oraz DES. Stenty bioabsorbowalne zapewniają mechaniczne wsparcie ściany tętnicy w okresie remodelingu po zabiegu angioplastyki, a ich późniejsza degradacja zmniejsza przewlekłą reakcję zapalną w ścianie tętnicy, pozwala na krótszy okres podwójnego leczenia przeciwpłytkowego, ułatwia ponowną interwencję metodą przeskórną (PCI), jak i chirurgiczną (ang. coronary artery bypass grafting - CABG), a także umożliwia nieinwazyjną kontrolę metodą rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej. Bioabsorbowalny materiał to polimer kwasu mlekowego (polylactic acid - PLA). Do badania włączono w 6 ośrodkach, w tym jednym w Polsce, 30 pacjentów ze zmianami de novo o długości średnio 8,6±3,9 mm, które elektywnie poszerzono z użyciem stentów biodegradowalnych 3,0x12 mm i 3,0x18 mm. Analiza po 6 miesiącach obejmowała 24 pacjentów, u których wykonano kontrolę angiograficzną oraz ultrasonografie wewnątrznaczyniową (intravascular ultrasound -IVUS). Wykonana po 6 miesiącach analiza QCA wykazała późną utratę światła w stencie {late loss - LL) 0,44±0,35 mm, minimalną średnicę światła (minimal lumen diameter - MLD) 1,88 mm, a badanie IVUS istotne zmniejszenie powierzchni stentu (6,08 vs 5,37 mm2; p0,001) oraz objętość neointimy 4,26 mm3. Niecałkowitą a pozycję stentu stwierdzono po 6 miesiącach u 23% pacjentów. W obserwacji klinicznej stwierdzono 3,3-procentową częstość zdarzeń niepożądanych (zawał serca non-Q u jednego pacjenta). Badanie ABSORB wykazało na małej grupie pacjentów w 6-miesięcznej obserwacji, że stosowanie bioabsorbowalnych stentów uwalniających ewerolimus jest bezpieczne, związane z akceptowalną późną utratą światła tętnicy, niewielkim przerostem neointimy oraz niskim odsetkiem zdarzeń niepożądanych. Nie stwierdzono występowania późnej zakrzepicy w stencie w badanej grupie pacjentów. Późna utrata światła po 6 miesiącach jest porównywalna z innymi badaniami z użyciem DES uwalniających inne niż ewe-rolimus leki, niemniej jednakjest wyższa niż stwierdzona w badaniu SPIRIT III. Zjawisko to może wiązać się ze zmniejszeniem powierzchni stentu na wskutek późnego odkształcenia elastycznego tętnicy, co prawdopodobnie wymaga skorygowania konstrukcji stentu. Nie ulega wątpliwości, że obserwacje te muszą zostać potwierdzone w dużych randomizowanych badaniach klinicznych z długotrwałą obserwacją kliniczną w celu wykluczenia późnej i bardzo późnej zakrzepicy, niemniej jednak koncepcja stentów biodegradowalnych wydaje się być istotnym postępem w kardiologii inwazyjnej. Kolejnym badaniem przedstawianym w sesji "Late-Brea-king Clinical Trials" była próba kliniczna SPIRIT III. Gregg Stone zaprezentował wyniki badania, którego celem było porównanie stentów uwalniających ewerolimus (everolimus-eluting stent - EES) oraz paklitaksel (paclitaxel-elutingstents - PES) u pacjentów ze zmianami de novo o długości 28 mm w tętnicy średnicy 2,5-3,75 mm leczonymi elektywnie, z czego 25% pacjentów chorowało na cukrzycę. Do badania włączono 1002 pacjentów losowo przydzielonych do grupy otrzymującej EES (n=669) oraz PES (n=333), z czego u 564 pacjentów wykonano kontrolną koronarografię, a u 240 pacjentów badanie IVUS po 8 miesiącach od implantacji stentów. U większości chorych poszerzono pojedynczą zmianę (84%), w 42% przypadków zlokalizowaną w tętnicy przedniej zstępującej. Głównym punktem końcowym była późna utrata średnicy światła (LL) w segmencie po 8 miesiącach. Wykazano że w grupie, która otrzymała EES, późna utrata światła była istotnie mniejsza w porównaniu z PES (0,14 mm vs 0,28 mm; pO,OOl). Minimalna średnica światła (MLD) w segmencie była porównywalna w obu grupach i wynosiła 2,22 mm w grupie EES oraz 2,12 w grupie PES. Podobnie, nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w częstości restenozy (4,7% w grupie EES i 8,9% w grupie PES; p=O,O7). W kontrolnym badaniu IVUS nie stwierdzono różnic w częstości występowania niecałkowitej apozycji stentu pomiędzy grupami (25,6% w grupie EES vs 16,3% w grupie PES; p=O,27). Nie wykazano różnic w częstości występowania drugorzędowego punktu końcowego, w skład którego wchodził zgon z przyczyn sercowych, zawał mięśnia sercowego oraz konieczność rewaskularyzacji stertowanej tętnicy (target vessel revasculańzation - TVR) po 9 miesiącach (7,2% w grupie EES oraz 9,0% w grupie PES). Konieczność rewaskularyzacji stertowanej tętnicy wystąpiła u 2,6% pacjentów po implantacji EES oraz 5,0% pacjentów z grupy PES (p=0,053). W 9-miesięcznej obserwacji zakrzepica w stencie wystąpiła u 0,5% pacjentów z grupy EES, natomiast nie wystąpiła u żadnego z pacjentów po implantacji PES. Podsumowując prezentowane wyniki Gregg Stone ocenił, że zastosowanie stentów uwalniających ewerolimus wiąże się z mniejszą późną utratą światła średnicy w porównaniu z implantacją stentów uwalniających paklitaksel. W trakcie sesji "Late-Breaking Clinical Trials" przedstawiono także wyniki badania przeprowadzonego metodą podwójnie ślepej próby z grupą placebo oceniającego skuteczność alogenicznych komórek mezenchymalnych (mesenchymal stem cells - MSC) u pacjentów po zawale mięśnia sercowego. Do badania włączono 60 pacjentów, którym podano dożylnie MSC uzyskanych od zdrowych dawców (Provacel, Osiris Therapeutics) lub placebo w 1-10 dni od zawału mięśnia sercowego. W badaniu porównywano 3 dawki komórek. Wykazano, że tego typu terapia jest bezpieczna, nie stwierdzono różnic w częstości występowania zdarzeń niepożądanych pomiędzy grupą aktywnie leczoną i placebo podczas 6-miesięcznej obserwacji klinicznej. U pacjentów otrzymujących MSC istotnie rzadziej występowały zaburzenia rytmu serca (8,8% vs36,8%; p=0,025) oraz przedwczesne pobudzenia komorowe w badaniu EKG metodą Holtera. Wstępna analiza wykazała poprawę frakcji wyrzutowej w grupie leczonej aktywnie, szczególnie u pacjentów z zawałem ściany przedniej. Było to pierwsze badanie, w którym zastosowano MSC podane drogą dożylną, co znacznie upraszcza procedurę. Michael Lipinski z University of Wirginia przedstawiał wyniki meta-analizy obejmującej 9 badań, w których zastosowano szpikowe komórki progenitorowe po zawale mięśnia sercowego u łącznie 719 pacjentów. Terapia komórkami szpikowymi prowadzi do istotnej statystycznie poprawy frakcji wyrzutowej o 3,6%, zmniejszenia obszaru zawału o 7,4%, redukcji objętości końcowo-skurczowej i końcowo-rozkurczowej lewej komory serca. Wiele doniesień przedstawianych w sesjach kardiologii doświadczalnej dotyczyło nowych źródeł komórek macierzystych i progenitorowych o potencjalnym zastosowaniu w naprawie mięśnia sercowego. Udało się uzyskać komórki macierzyste m.in. z krwi miesiączkowej, endometńum oraz tkanki tłuszczowej i zbadać ich efekt w doświadczalnym niedokrwieniu mięśnia sercowego. Tegoroczny zjazd ACC miał wyjątkowy charakter, gdyż odbywał się w mieście w dużej części zniszczonym przez huragan Katrina w sierpniu 2005 r. Huragan spowodował śmierć ponad 1800 osób oraz zalanie około 80% leżącego pomiędzy rzeką Missisipi i jeziorem Pontchartrain miasta Nowy Orlean. Była to także klęska żywiołowa powodująca największe w historii USA straty majątkowe sięgające 82 miliardów dolarów. Uczestnicząc w tegorocznym zjeździe trudno było jednak, przynajmniej w centrum miasta, znaleźć ślady tych zdarzeń.

Tango Rapperswil
Tango Rapperswil

     Save time & money - Smart Internet Solutions