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Diagnostico del Embolismo pulmonar, a propósito del Pioped II y de las nuevas técnicas isotópicas.

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Author(s): Carmona, Antonio José. Dr. MD

Journal: Alasbimn Journal
ISSN 0717-4055

Volume: 9;
Issue: 34;
Date: 2006;
Original page

Keywords: Pioped II | Tac multicorte toráxico (CTA) | Tac multicorte toráxico combinado con fase venosa (CTA-CTV) | tromboembolismo pulmonar (TEP) | gamagrafia pulmonar de ventilación y perfusion( V-Q) | Spect pulmonar | multidetector computed tomographic | digital subtraction angiography.

ABSTRACT
Con la reciente publicación del estudio del Pioped II sobre la utilidad del Tac multicorte (CTA) en el diagnostico de embolismo pulmonar y con su inconsistencia diagnostica en los casos discordantes con la probabilidad clínica o pretest vuelve la atención a los estudios isotópicos de ventilación y perfusion a sus ventajas y a sus adelantos tecnológicos.[1]Esta revisión incluye el análisis de los resultados del pioped II y los compara con los estudios más recientes utilizando technegas, spect y tres dimensiones.[2,3]El Pioped II tenia dos objetivos, ver la utilidad del Tac multicorte toráxico (CTA) en descartar o diagnosticar embolismo pulmonar y el de comparar dos modalidades diagnosticas relacionadas pero diferentes, el Tac multicorte toráxico (CTA) solo y el CTA toráxico combinado con la fase venosa (CTA-CVT).[1]Las sensibilidades obtenidas fueron, 83% para el CTA y 90% para el CTA-CVT con especificidades a su vez del 96% para el primero y de 95% para el Segundo. Sin embargo en los pacientes con baja probabilidad pretest la presencia de falsos positivos fue del 42% y en los pacientes con alta probabilidad pretest la presencia de falsos negativos fue del 40%.[1]Esto indica que el Tac multicorte per. se no descarta el embolismo pulmonar y no tiene la trascendencia de una gamagrafia pulmonar de V-Q normal.[1][9]El Tac toráxico multicorte produce de tres hasta 10 veces mas radiación que la que produce una gamagrafia pulmonar de ventilación perfusion y la adición del estudio venoso mediante Tac multicorte multiplica 1.5 veces la tasa de exposición radiológica del Tac toráxico solo.[15]La gamagrafia de ventilación pulmonar se ha modificado al utilizar ahora compuestos marcados con tecnecio 99m, ya sea technegas o micro aerosoles que brindan mejores imágenes que el Xe 133 y el Kr 81m y que facilitan un mayor numero de proyecciones. También es posible ahora realizar spect ventilatorio con technegas.[3]El spect pulmonar con reconstrucciones en cortes axiales, coronales y sagitales aumenta la sensibilidad de los estudios gamagraficos de V-Q convencionales desde el 76% hasta el 97% la especificidad del 85% al 91% y la precisión diagnostica del 81% al 94%.[2] [13]On June the first of 2006, the New England Journal of Medicine Published the results of Pioped II study about the utility of multidetector computed tomographic angiography (CTA )alone and in combination with Venous-phase multidetector CT venography (CTA–CTV) for diagnosis of acute pulmonary embolism.From 7284 patients screened, 824 completed test and reference examinations, 51 and 87 patients were excluded because the CTA and CTA-CVT were inconclusive for interpretation.On 773 patients with interpretable CTA, sensibility was 83%, specificity was 96% . On 737 patients with interpretable CTA-CVT the sensitivity was 90% and specificity was 95%.However the predictive value of CTA and CTA–CTV varied substantially when the clinical assessment was taken into account. In patients with a low clinical probability of pulmonary embolism, 42 percent of the CTA and 43% of the CTA-CVT readings were false positive. In patients with a high clinical probability, 40 percent of results on CTA and 18 percent of results on CTA–CTV were false negative.Then CTA and CTV-CTV themselves don’t rule out pulmonary embolism and don’t have the transcendence of a normal ventilation–perfusion scanning.Is so important that they used a composite reference standard to diagnose or rule out pulmonary embolism where the ventilation perfusion scanning was the higher protagonist.Pulmonary embolism was established with a ventilation–perfusion lung scanning showing a high probability of pulmonary embolism, positive findings on pulmonary digital subtraction angiography (DSA), or positive findings on sonogram in a patient and nondiagnostic results on ventilation–perfusion scanning. Exclusion of pulmonary embolism was established with a normal findings on DSA, normal findings on ventilation–perfusion scanning, or ventilation–perfusion scanning showing either a low or very low probability of pulmonary embolism with a clinical Wells score of less than 2 and normal findings on venous sonogram.Considering results of Pioped II, the costs of CTA and results and costs of new techniques of V-Q scan, the last one is more cost effective in the diagnosis of pulmonary embolism. V-Q costs two or three time less than CTA and is able to rule out itself pulmonary embolism.
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